病人低保申請(qǐng)書(shū)(通用15篇)
在人們物質(zhì)精神需求不斷增長(zhǎng)的今天,我們都會(huì)用到申請(qǐng)書(shū),我們?cè)趯懮暾?qǐng)書(shū)的時(shí)候要切忌長(zhǎng)篇大論。為了讓您不再為寫申請(qǐng)書(shū)頭疼,下面是小編精心整理的病人低保申請(qǐng)書(shū),僅供參考,希望能夠幫助到大家。

病人低保申請(qǐng)書(shū) 1
今年五月二十日高燒持久不退二十余天。經(jīng)武漢兒童醫(yī)院確診為MA2白血病。也就是(椎非淋巴骨髓性)白血病。家人得知。從此一顆重型炸彈落在我的家中。
現(xiàn)已完成第一階段化療;ㄙM(fèi)3萬(wàn)多元。據(jù)醫(yī)生介紹。此病還需要元巨款。對(duì)于我的家是個(gè)天文數(shù)字。
家庭背景:父親:舒亞洲33歲。母親韓慧慧32歲。兩人在外打工度日。收入低薄。姐姐11歲在校讀書(shū)。爺爺。舒南方。58歲。奶奶。錢冬英56歲種兩畝田度日。
奶奶長(zhǎng)年體弱多病。偏偏在這個(gè)節(jié)骨眼上又得了腎積水。子宮積瘤。住進(jìn)了市人民醫(yī)院。微簿的經(jīng)濟(jì)收入那能得起這筆巨款費(fèi)用。
現(xiàn)特此申請(qǐng)求助小天使。救救這個(gè)可憐的`家庭吧。在此衷心的感謝小天使救助中心。
申請(qǐng)人:xx
時(shí)間:xxxx年xx月xx日
病人低保申請(qǐng)書(shū) 2
我叫xx,是xx公司一名駕駛員,今年xx歲,沒(méi)有妻子和子女,只有兩位xx多歲的年邁父母。我在xx年xx月xx日入廠,月平均工資xxxx元,其工資收入在省吃儉用的情況下,基本能維持一家人的生計(jì),然而不幸的是在xxxx年xx月xx日,我因病入住xx市第一人民醫(yī)院,經(jīng)醫(yī)院確診為急性淋巴型白血病,至今還躺在醫(yī)院的病床上,由于家庭無(wú)積蓄,短短的一個(gè)多月里,為了治病,我已欠下了xx萬(wàn)多元的債務(wù),近期,醫(yī)院將安排化療治療,挽救生命,治療期至少四個(gè)療程,每一個(gè)療程需xx至xx萬(wàn)元的費(fèi)用,共計(jì)需xx多萬(wàn)元,這個(gè)天文數(shù)字我一個(gè)工人實(shí)在難以支撐呀,但我只有咬牙設(shè)法渡過(guò)難關(guān),親戚朋友那里幾乎借了一圈,在他們的.幫助下,只籌到幾千元,漏洞實(shí)在太大,有如杯水車薪,我知道他們已竭盡各自所能。目前我在醫(yī)院進(jìn)行的治療,為了維持身體基本營(yíng)養(yǎng),每天要注射一瓶醫(yī)院配置的營(yíng)養(yǎng)液,每瓶300元左右,還有日;居盟帯⒍挤浅0嘿F,公司見(jiàn)我如此的窘迫,給我提供了幫助,工資可以照常發(fā)放,但整個(gè)家庭的全部費(fèi)用均靠我xxxx元工資,巨大的開(kāi)支,使家庭基本生活費(fèi)用已經(jīng)入不敷出。為節(jié)省開(kāi)支,我父母堅(jiān)持自己拖著年邁的身體日夜守護(hù)、親自照料我的生活起居。
相對(duì)于其他家庭,我的家庭是一個(gè)再普通不過(guò)的家庭,工人兢兢業(yè)業(yè)的作風(fēng)和自律精神,使我參加工作以來(lái),在困難的時(shí)候從沒(méi)有向工會(huì)開(kāi)過(guò)口。目前,家里經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已經(jīng)實(shí)在過(guò)重,希望在我最困難的時(shí)期能得到我們工會(huì)的集體溫暖,拿到一些困難補(bǔ)助,以此來(lái)挽救我的生命,所以特此提出申請(qǐng),望能核查批準(zhǔn)。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:xx
時(shí)間:xxxx年xx月xx日
病人低保申請(qǐng)書(shū) 3
尊敬的各級(jí)各位領(lǐng)導(dǎo):
您們好!
申請(qǐng)人,xxx,性別,男。xxxx年x月出生,民族漢,職業(yè)務(wù)農(nóng),家住濟(jì)南市長(zhǎng)清區(qū)xx付村,我20xx年患癌癥,做手術(shù),和化療負(fù)債x萬(wàn)元。對(duì)于我們這樣的普通家庭來(lái)說(shuō),已經(jīng)是一個(gè)天文數(shù)字,加之最近幾年自然災(zāi)害頻繁發(fā)生,農(nóng)作物大大減產(chǎn),致使家里收入更少,使我家收支極不平衡,支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于收入,使我家在經(jīng)濟(jì)上陷入嚴(yán)重困難的境地,總為它傷透腦筋。為了給我治病,經(jīng)常是東拼西湊,通過(guò)親戚支援,妻子聽(tīng)力障礙還有高血壓生活不能自理,女兒還在上學(xué),生活難以維持。為了孩子順利完成學(xué)業(yè),實(shí)現(xiàn)他的夢(mèng)想,加之我患有癌癥,后期治療還需要很多錢,經(jīng)過(guò)幾番斟酌,我特向您們申請(qǐng)我家為農(nóng)村低保戶,希望獲得政府的.補(bǔ)助,以此緩解我家在經(jīng)濟(jì)上面臨的特困境地,在此我家表示衷心感謝。
此致
敬禮
xxx
20xx年xx月xx日
病人低保申請(qǐng)書(shū) 4
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
您好!
我叫梁Xx,系Xx省Xx市Xx縣Xx鎮(zhèn)Xx村人,家中現(xiàn)在只有自己一人生活,居住在1980年自己建造的.磚坯房中,住房面積約50多平方,現(xiàn)在沒(méi)有任何經(jīng)濟(jì)收入,家庭生活困難,特申請(qǐng)低保。
我的家庭情況是:我本人1950年2月24日出生,沒(méi)有工作,長(zhǎng)期在家務(wù)農(nóng),由于現(xiàn)年齡偏大疾病纏身已喪失勞動(dòng)能力,近些年經(jīng)常在縣鄉(xiāng)醫(yī)院就診治療,診斷有高血壓心臟病腦血栓頸椎。ㄒ褖浩壬窠(jīng)),丈夫于20xx年冬因突發(fā)心臟病去世,自此家里的經(jīng)濟(jì)收入便沒(méi)有了著落,膝下有三個(gè)女兒都已結(jié)婚,嫁與外村,生活并不富裕,相對(duì)日子窘困,只能維持自己的正常家庭支出,
為了不在讓女兒們生活每況愈下,讓自己的疾病有所緩解,只能請(qǐng)求政府給予幫助,給予我最低生活保障。
此致
敬禮!
xxx
20xx年xx月xx日
病人低保申請(qǐng)書(shū) 5
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
我叫xx,是xx公司一名駕駛員,今年xx歲,沒(méi)有妻子和子女,只有兩位60多歲的年邁父母。我在20xx年xx月xx日入廠,月平均工資xxxx元,其工資收入在省吃儉用的情況下,基本能維持一家人的生計(jì),然而不幸的是在20xx年xx月x日,我因病入住xx市第一人民醫(yī)院,經(jīng)醫(yī)院確診為急性淋巴型白血病,至今還躺在醫(yī)院的病床上,由于家庭無(wú)積蓄,短短的一個(gè)多月里,為了治病,我已欠下了xx萬(wàn)多元的債務(wù),近期,醫(yī)院將安排化療治療,挽救生命,治療期至少四個(gè)療程,每一個(gè)療程需x至x萬(wàn)元的費(fèi)用,共計(jì)需xx多萬(wàn)元,這個(gè)天文數(shù)字我一個(gè)工人實(shí)在難以支撐呀,但我只有咬牙設(shè)法渡過(guò)難關(guān),親戚朋友那里幾乎借了一圈,在他們的幫助下,只籌到幾千元,漏洞實(shí)在太大,有如杯水車薪,我知道他們已竭盡各自所能。目前我在醫(yī)院進(jìn)行的`治療,為了維持身體基本營(yíng)養(yǎng),每天要注射一瓶醫(yī)院配置的營(yíng)養(yǎng)液,每瓶300元左右,還有日常基本用藥、都非常昂貴,公司見(jiàn)我如此的窘迫,給我提供了幫助,工資可以照常發(fā)放,但整個(gè)家庭的全部費(fèi)用均靠我xxxx元工資,巨大的開(kāi)支,使家庭基本生活費(fèi)用已經(jīng)入不敷出。為節(jié)省開(kāi)支,我父母堅(jiān)持自己拖著年邁的身體日夜守護(hù)、親自照料我的生活起居。
相對(duì)于其他家庭,我的家庭是一個(gè)再普通不過(guò)的家庭,工人兢兢業(yè)業(yè)的作風(fēng)和自律精神,使我參加工作以來(lái),在困難的時(shí)候從沒(méi)有向工會(huì)開(kāi)過(guò)口。目前,家里經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已經(jīng)實(shí)在過(guò)重,希望在我最困難的時(shí)期能得到我們工會(huì)的集體溫暖,拿到一些困難補(bǔ)助,以此來(lái)挽救我的生命,所以特此提出申請(qǐng),望能核查批準(zhǔn)。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:
時(shí)間:
病人低保申請(qǐng)書(shū) 6
xx民政部門:
本人xx,是xxxx人,由于公公xx患有胃癌于x年xx月xx日病亡,生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完,并借了xx元,本人工作工資不高,且債務(wù)累累,因此向民政部門申請(qǐng)城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助,懇請(qǐng)希給予幫助為盼。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:xxx
20xx年xx月xx日
病人低保申請(qǐng)書(shū) 7
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
擁有健康和快樂(lè)是每個(gè)人的夢(mèng)想。當(dāng)我們歡快高歌時(shí),當(dāng)我們共享天倫時(shí),當(dāng)我們快樂(lè)地工作和學(xué)習(xí)時(shí);你可曾想到:就在我們身邊,普定縣馬官鎮(zhèn)皮官小學(xué)四年級(jí)石昌豪同學(xué)卻正遭受著病魔的摧殘,用他幼小的生命之力和堅(jiān)強(qiáng)的意志與白血病病魔抗?fàn)帯?/p>
石昌豪同學(xué)家住安順市普定縣馬官鎮(zhèn)皮官村,年僅11歲,品學(xué)兼優(yōu),學(xué)習(xí)成績(jī)一直在班上名列前茅,深受老師和同學(xué)的`喜愛(ài)。20xx春節(jié),當(dāng)家家戶戶圍桌吃團(tuán)圓飯的時(shí)候,小昌豪卻不幸被檢查出患有白血病,不得不住院接受化療。
小昌豪父母是皮官村地地道道的農(nóng)民,加上兩個(gè)妹妹在內(nèi),一家五口全靠父母肩挑背馱在田間勞作維持生計(jì),家庭極其貧困。從小昌豪住進(jìn)貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院那天起,父親東挪西借,四處奔走,風(fēng)塵仆仆。母親日夜守候在孩子的病床前,看著孩子苦苦與病魔作戰(zhàn),愁容滿面。兩個(gè)妹妹被迫寄養(yǎng)在鄰居老奶奶家,甚是可憐。從20xx年2月13日住院至今,不包括醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)的,已花掉4萬(wàn)余元了。值得欣慰的是,醫(yī)生說(shuō)小昌豪很堅(jiān)強(qiáng),治愈的可能性很高。但是治療費(fèi)用,這對(duì)于小昌豪家來(lái)說(shuō),無(wú)疑是個(gè)天文數(shù)字。
“一方有難,八方支援”、“無(wú)私奉獻(xiàn),雪中送炭”是中華民族的傳統(tǒng)美德。為了讓石昌豪同學(xué)盡快康復(fù)出院,早日返回校園學(xué)習(xí),普定縣馬官鎮(zhèn)中心學(xué)校發(fā)出募捐倡議,希望老師、家長(zhǎng)、同學(xué)們及社會(huì)各界人士伸出援助之手,獻(xiàn)上一份愛(ài)心,捐出自己的一份真情!以成全石昌豪同學(xué)的堅(jiān)強(qiáng)意志,為他延續(xù)美麗的生命。
病魔無(wú)情,人間有愛(ài)!我們堅(jiān)信,有你、有我、有他、有大家無(wú)私的奉獻(xiàn)和真誠(chéng)付出,滴水匯集必成江海,微資總集必成大愛(ài)!讓我們攜起手來(lái),為渴求救助的石昌豪同學(xué)和他的父母帶去一份溫暖、一份關(guān)愛(ài)、一份希望,為他撐起一片愛(ài)的藍(lán)天。
倡議人:
時(shí)間:
病人低保申請(qǐng)書(shū) 8
社區(qū)領(lǐng)導(dǎo):
您們好!
我叫陳xx,現(xiàn)在39歲。10歲時(shí),父親患癌癥去世,由姑媽撫養(yǎng)長(zhǎng)大。首先在xx縣土產(chǎn)公司包瓜子,土產(chǎn)公司破產(chǎn)后由縣勞動(dòng)局解決了一個(gè)全民合同制勞動(dòng)指標(biāo)安排到xx公司工作,沒(méi)多久,xx公司破產(chǎn)(本人還在xx公司買有保險(xiǎn),至今未對(duì)我做任何補(bǔ)償)之后我就隨丈夫去廣東東莞私人工廠打工。近幾年遇到經(jīng)濟(jì)危機(jī),工廠效益不好,收入低,且禍不單行,于20xx年5月突然患上腰椎結(jié)核,全身疼痛無(wú)法行走。四處借債花費(fèi)了5萬(wàn)多元醫(yī)治,終于死里逃生,卻落下了目前無(wú)法根治的慢性骨結(jié)核病,需要長(zhǎng)期服藥,還需要每個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查,但身體里面一部分骨頭已壞死,喪失了勞動(dòng)能力,F(xiàn)病情稍有好轉(zhuǎn)可以下地行走,便回xx住在親戚家調(diào)養(yǎng)身體,F(xiàn)在,我一沒(méi)有房子,二沒(méi)有生活來(lái)源,又因結(jié)核病有傳染性,把兒子放在農(nóng)村讀初中,全家人僅靠丈夫一個(gè)人每月2千多塊工資來(lái)維持生活,并且這幾年來(lái)還欠下因住院治病借的債有2萬(wàn)多元未還清,再也沒(méi)有多余的錢繼續(xù)用于買藥治病,生活十分困難。今特請(qǐng)求社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)黨和政府的`惠民政策,能給我于絕境中送來(lái)一點(diǎn)溫暖,酌情解決我的城市低保為盼,以維持我們母子生活。
盼批準(zhǔn),萬(wàn)分感謝!
此致
敬禮!
xxx
20xx年xx月xx日
病人低保申請(qǐng)書(shū) 9
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
本人xxx,女,xx族,現(xiàn)年xx歲,家住xxx村。
我于20xx年8月份,突感心跳異常,并伴有頭暈等癥狀,后經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院、重慶西南醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病,心臟瓣膜鈣化病變,必須馬上做心臟手術(shù),換心臟瓣膜。于是,20xx年9月5日住進(jìn)遵義醫(yī)學(xué)院,并于20xx年9月10日進(jìn)行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療11天,花去費(fèi)用9萬(wàn)余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物,后續(xù)治療費(fèi)用也是個(gè)無(wú)底洞。
由于我家住農(nóng)村,沒(méi)有什么經(jīng)濟(jì)來(lái)源,之前的`手術(shù)治療已讓我的家庭負(fù)債累累,我又失去了勞動(dòng)能力,我的家庭已經(jīng)不堪重負(fù),后續(xù)治療怎么辦呢?萬(wàn)般無(wú)賴之下,我只有向民政部門求助,懇請(qǐng)市民政部門給予幫助!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:xxx
20xx年xx月xx日
病人低保申請(qǐng)書(shū) 10
尊敬的XX社區(qū)(街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn))低保審核部門:
我叫XXX,今年XX歲,身份證號(hào)XXXXXXXXXXXXXXXXXX,現(xiàn)居住于XX市XX區(qū)XX街道XX小區(qū)XX號(hào)樓XX單元XX室。2023年X月,我被確診為胃癌,至今已累計(jì)住院治療4次,花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)近15萬(wàn)元,醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自付8萬(wàn)余元,家中積蓄已全部耗盡,還向親友借款3萬(wàn)元。
我原本在XX工廠打零工,月收入約3000元,患病后無(wú)法工作,失去經(jīng)濟(jì)來(lái)源;妻子為照顧我,也辭去了超市收銀員的.工作,全家無(wú)固定收入。家中還有一位78歲的母親需贍養(yǎng),每月需支出醫(yī)藥費(fèi)500余元,生活壓力極大。
為維持基本生活與后續(xù)治療,現(xiàn)特向貴部門申請(qǐng)低保救助,懇請(qǐng)審核批準(zhǔn),幫助我家渡過(guò)難關(guān)。
申請(qǐng)人:XXX
xx年X月X日
病人低保申請(qǐng)書(shū) 11
尊敬的XX社區(qū)(街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn))低保審核部門:
我叫XXX,女,今年42歲,身份證號(hào)XXXXXXXXXXXXXXXXXX,現(xiàn)居住于XX市XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組。2022年X月,我被診斷為慢性腎衰竭,需長(zhǎng)期透析治療,每周3次,每次費(fèi)用約800元,醫(yī)保報(bào)銷后每月自付仍需3000余元。
我于2019年離婚,獨(dú)自撫養(yǎng)12歲的兒子(現(xiàn)就讀于XX小學(xué)六年級(jí))。此前我在縣城餐館做服務(wù)員,月收入2500元,患病后無(wú)法工作,唯一收入來(lái)源中斷。兒子的`學(xué)費(fèi)、生活費(fèi)及我的治療費(fèi),全靠親戚臨時(shí)接濟(jì),現(xiàn)已無(wú)力承擔(dān)。
目前家中無(wú)存款,住房為老舊土坯房,無(wú)任何值錢資產(chǎn)。為保障基本生活與孩子學(xué)業(yè),特申請(qǐng)低保救助,望貴部門予以批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人:XXX
xx年X月X日
病人低保申請(qǐng)書(shū) 12
尊敬的XX社區(qū)(街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn))低保審核部門:
我叫XXX,男,今年56歲,身份證號(hào)XXXXXXXXXXXXXXXXXX,現(xiàn)居住于XX市XX區(qū)XX街道XX社區(qū)XX號(hào)樓XX單元XX室。我于2018年因車禍導(dǎo)致右腿殘疾(持有二級(jí)殘疾證),只能從事輕度零工,月收入約1800元。2023年X月,我又被查出患有冠心病,需長(zhǎng)期服用阿司匹林、他汀等藥物,每月藥費(fèi)約600元,還需每季度復(fù)查一次,每次費(fèi)用約800元。
妻子今年54歲,患有高血壓和糖尿病,無(wú)工作能力,每月也需300余元藥費(fèi);家中無(wú)其他勞動(dòng)力,無(wú)存款,僅靠我微薄的零工收入維持生計(jì),現(xiàn)因疾病支出,生活已陷入困境。
為緩解經(jīng)濟(jì)壓力,保障基本醫(yī)療與生活,特向貴部門申請(qǐng)低保,懇請(qǐng)予以批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人:XXX
xx年X月X日
病人低保申請(qǐng)書(shū) 13
尊敬的.XX社區(qū)(街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn))低保審核部門:
我叫XXX,女,今年72歲,身份證號(hào)XXXXXXXXXXXXXXXXXX,現(xiàn)獨(dú)居于XX市XX縣XX鄉(xiāng)XX村XX組。我無(wú)子女,丈夫于2015年去世,此前靠丈夫留下的少量積蓄和村里的養(yǎng)老補(bǔ)貼(每月120元)生活。
2023年X月,我因突發(fā)腦梗塞住院,雖經(jīng)治療保住性命,但留下了半身不遂的后遺癥,需長(zhǎng)期臥床,需請(qǐng)護(hù)工照顧,每月護(hù)工費(fèi)3000元;同時(shí)需服用降壓、活血等藥物,每月藥費(fèi)約500元。住院期間已花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)6萬(wàn)余元,耗盡積蓄,目前僅靠親戚偶爾幫扶,生活難以維持。
現(xiàn)特申請(qǐng)低保救助,以支付護(hù)工費(fèi)與藥費(fèi),保障基本生活,望貴部門批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人:XXX(由鄰居X(jué)XX代筆)
xx年X月X日
病人低保申請(qǐng)書(shū) 14
尊敬的`XX社區(qū)(街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn))低保審核部門:
我叫XXX,男,今年38歲,身份證號(hào)XXXXXXXXXXXXXXXXXX,現(xiàn)居住于XX市XX區(qū)XX街道XX小區(qū)XX號(hào)樓XX單元XX室。2023年X月,我因急性闌尾炎引發(fā)穿孔,緊急進(jìn)行手術(shù),術(shù)后診斷為腹腔感染,需長(zhǎng)期住院治療,累計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)7萬(wàn)余元,醫(yī)保報(bào)銷后自付4萬(wàn)余元,家中積蓄已用完。
我原本在XX公司做銷售,月收入約4500元,術(shù)后需休養(yǎng)6個(gè)月,無(wú)法工作,失去收入;妻子為照顧我,請(qǐng)假在家,僅能領(lǐng)取基本工資1800元。家中還有一個(gè)6歲的女兒,上幼兒園每月需支出學(xué)費(fèi)1200元,生活開(kāi)支與后續(xù)康復(fù)費(fèi)用已無(wú)著落。
為維持家庭基本生活與我的康復(fù)治療,特申請(qǐng)低保救助,懇請(qǐng)貴部門審核批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人:XXX
xx年X月X日
病人低保申請(qǐng)書(shū) 15
尊敬的XX社區(qū)(街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn))低保審核部門:
我叫XXX,女,今年29歲,身份證號(hào)XXXXXXXXXXXXXXXXXX,現(xiàn)居住于XX市XX縣XX鎮(zhèn)XX社區(qū)XX號(hào)樓XX單元XX室。我的女兒今年4歲,2022年被確診為脊髓性肌萎縮癥(SMA),屬于罕見(jiàn)病,需長(zhǎng)期使用“諾西那生鈉”注射液治療,每針費(fèi)用約70萬(wàn)元,雖有醫(yī)保報(bào)銷政策,但每年自付仍需10萬(wàn)余元。
我和丈夫均為普通工人,兩人月收入合計(jì)約6000元,扣除房租1500元、基本生活費(fèi)2000元后,剩余資金遠(yuǎn)不足以支付女兒的`治療費(fèi)。為給女兒治病,我們已變賣家中唯一的房產(chǎn),現(xiàn)租房居住,仍欠外債8萬(wàn)元。
為保障女兒的持續(xù)治療與家庭基本生活,特向貴部門申請(qǐng)低保,望予以批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人:XXX(代女兒申請(qǐng))
xx年X月X日
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