醫(yī)療事故鑒定申請表

　　申請人：_______________，女，現(xiàn)年_______________歲，漢族，原住址：________________，現(xiàn)住址：________________。

　　法定代理人：________________，男，_______________年_______________月_______________日生，漢族，農(nóng)民，住_______________；

　　法定代理人：_______________，女，漢族，_______________年_______________月_______________日生，住_______________。

　　被申請人：_______________

　　法定代表人：_______________，系該院院長

　　申請事項：

　　1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。

　　2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔(dān)。

　　事實與理由：____________

　　________________年________________月________________日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機構(gòu)做出正確結(jié)論。

此致

　　________________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心

　　申請人：________________

　　法定代理人：________________

　　________________年________________月________________日

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